Formulario MTC

Nombre completo *

Fecha de nacimiento *

Sexo biológico *
—Por favor, elige una opción—FemeninoMasculino

País / Región

Ocupación

Correo electrónico *

¿Has tenido consulta conmigo antes?
—Por favor, elige una opción—No, es mi primera vezSí, consulta anteriorSoy alumna de Escuela Natur

Estatura aproximada

Peso aproximado

¿Cuál es tu molestia o síntoma principal? *
Descríbelo con tus propias palabras, sin necesidad de diagnóstico previo.

¿Desde cuándo lo tienes? *

¿Cómo empezó?
—Por favor, elige una opción—De forma súbita / repentinaGradualmenteDespués de un evento concretoNo recuerdo

¿Hubo algún desencadenante?
Estrés, infección, cambio vital, frío, alimentación…

Evolución desde que comenzó *

Está mejorandoSe mantiene igualEstá empeorandoFluctúa / va y viene

¿En qué situaciones mejora?

¿En qué situaciones empeora?

Otros síntomas o molestias secundarias

¿Cómo te defines en general? *

Persona friolera / me cuesta calentarCalurosa / siempre tengo calorMixta (frío en extremidades, calor interno)Normal / sin particularidades

¿Sientes frío o calor en alguna zona concreta?

¿Sensación de calor nocturno?
—Por favor, elige una opción—NoSí, me despierto con calorCalor en pies / palmasSofocos frecuentes

Sudoración (marca todo lo que aplique)

Sudor espontáneo (de día)Sudor nocturnoSolo con esfuerzo físicoPoco o nadaManos / pies sudorososAxilas especialmente

¿Tienes algún dolor habitual? Localización

Tipo de dolor (puedes marcar varios)

Sordo / pesadoAgudo / punzanteDistensión / presiónArdor / quemazónMigratorioFijo en el mismo punto

¿El dolor mejora con calor?
—Por favor, elige una opción—Sí, mejora claramenteEmpeora con el calorNo varíaNo tengo dolor habitual

¿El dolor mejora con presión / masaje?
—Por favor, elige una opción—Sí, mejora con presiónEmpeora con presiónNo varíaNo tengo dolor habitual

Sed y temperatura de las bebidas *
Dato clave en MTC.

Poca sed en generalSed, pero prefiero caliente o templadoMucha sed, prefiero fríoSed pero sin ganas reales de beber

Horas de sueño aproximadas
—Por favor, elige una opción—Menos de 5 h5–6 h6–7 h7–8 hMás de 8 h

Calidad del sueño
—Por favor, elige una opción—Buena — me despierto descansadaRegular — a veces interrumpidoMala — me cuesta dormirmeMala — me despierto de madrugadaMala — sueño muy ligero

Características del sueño (marca todo lo que aplique)

Dificultad para dormirmeMe despierto entre 1–3 hMe despierto entre 3–5 hSueños muy vívidos / agitadosPesadillas frecuentesSomnolencia diurna excesivaBruxismo / aprieto dientes

Temas o patrones recurrentes en los sueños
Opcional — útil en diagnóstico Hun / Po.

Nivel de energía general
—Por favor, elige una opción—1 — Agotada completamente2345 — Regular678910 — Plena vitalidad

¿En qué momento del día tienes menos energía?
—Por favor, elige una opción—Por la mañana (cuesta arrancar)A media mañana 11–13 hDespués de comer 13–15 hA media tarde 15–17 hPor la nocheConstante todo el día

¿La fatiga mejora con el reposo? *

Sí, el descanso me recuperaParcialmenteNo, no mejoro con reposoNo tengo fatiga relevante

Emociones predominantes — Wǔ Zhì 五志
Señala las que sientes con más frecuencia o intensidad.

Cólera / irritabilidadTristeza / melancolíaMiedo / inseguridadAlegría excesiva / agitaciónPreocupación / rumia mentalDuelo / sensación de pérdidaAnsiedadApatía / falta de motivación

¿Algo en tu vida actual que creas importante compartir?
Situación laboral, familiar, relacional… solo si lo deseas. Totalmente confidencial.

Frecuencia de las deposiciones
—Por favor, elige una opción—Varias veces al día1 vez al díaCada 2 díasEstreñimiento habitualVariable / alternante

Consistencia habitual de las heces
—Por favor, elige una opción—Formadas y normalesBlandas / pastosasLíquidas / diarreaDuras / secas / bolitasAlternante sueltas y duras

Características adicionales de las heces (marca lo que aplique)

Urgencia al irSensación de evacuación incompletaMucosidad en hecesPeor por la mañanaGases / flatulencia frecuenteArdor / escozor anal

Color de la orina habitual
—Por favor, elige una opción—Muy clara / casi transparenteAmarillo pálido (normal)Amarillo intensoNaranja o marrónVariable

Frecuencia urinaria
—Por favor, elige una opción—Normal (4–6 veces/día)Frecuente / urgenteNocturia (me levanto a orinar)EscasaArdor al orinar

Síntomas digestivos frecuentes (marca todo lo que aplique)

Hinchazón abdominalAcidez / reflujoNáuseasEructos frecuentesPesadez después de comerDolor abdominalPoco apetitoApetito excesivo

Apetito general
—Por favor, elige una opción—Normal y regularPoco apetito / sin hambreApetito excesivo o constanteHambre pero se sacia rápidoPeor por la mañana

¿Tienes intolerancias o alergias alimentarias conocidas?

Describe brevemente tu alimentación habitual
Horarios, tipo de dieta, alimentos frecuentes, lo que sueles evitar.

¿Tienes ciclo menstrual activo?
—Por favor, elige una opción—SíNo (menopausia)No (anticonceptivos hormonales)No (otro motivo)No aplica

Duración del ciclo (días aproximados)

Duración de la menstruación
—Por favor, elige una opción—1–2 días3–4 días5–6 días7 días o más

Cantidad del flujo
—Por favor, elige una opción—EscasoNormalAbundanteMuy abundante (con coágulos)

Color del flujo
—Por favor, elige una opción—Rojo brillanteRojo oscuroMarrón / negruzcoRosa pálidoVariable

Síntomas asociados al ciclo (marca todo lo que aplique)

Dismenorrea (dolor menstrual)Síndrome premenstrual (SPM)CoágulosManchados o pérdidas entre periodosIrritabilidad premenstrualHinchazón premenstrualMigraña menstrualFatiga intensa

¿Algo más sobre tu ciclo que quieras comentar?

Enfermedades o diagnósticos médicos actuales o pasados

Cirugías u hospitalizaciones relevantes

Medicación actual (fármacos prescritos)

Suplementos, plantas o remedios naturales que estés tomando

¿Has recibido tratamiento de acupuntura, MTC o medicina natural anteriormente?
—Por favor, elige una opción—NoSí, acupunturaSí, fitoterapia chinaSí, AyurvedaSí, otro tipo de medicina natural

Si es que sí, ¿cómo fue tu experiencia?

Actividad física habitual
—Por favor, elige una opción—Sedentaria / sin ejercicioCaminatas / actividad suaveEjercicio moderado (2–3 veces/semana)Ejercicio intenso (4+ veces/semana)Variable

Nivel de estrés habitual
—Por favor, elige una opción—BajoModeradoAltoMuy alto / desbordante

Horas de trabajo o actividad mental al día
—Por favor, elige una opción—Menos de 4 h4–6 h6–8 hMás de 8 h

¿Pasas muchas horas frente a pantallas?
—Por favor, elige una opción—Pocas (menos de 3 h)Moderadas (3–6 h)Muchas (más de 6 h)

Exposición al aire libre / naturaleza
—Por favor, elige una opción—Poco o ningunoCaminatas ocasionalesA diarioTrabajo al aire libre

¿Hay algo más que quieras contarme antes de la consulta?
Cualquier detalle que no hayas podido incluir en las preguntas anteriores.

¿Cómo me conociste?
—Por favor, elige una opción—YouTubeInstagramPinterestTelegramRecomendación de alguienBúsqueda en GoogleYa soy alumnaOtro